فرم ثبت نام کارت اهدای عضو


نام :
نام خانوادگی :
کد ملی :  
ایمیل :
تلفن :

نام پدر *

شماره شناسنامه *

محل تولد *

تاریخ تولد *

میزان تحصیلات *
          
شغل *

تلفن تماس ثابت

تلفن همراه (1) *

تلفن همراه (2)

آدرس *

کد پستی *
درج کد پستی 10 رقمی خود را بدون خط فاصله بنویسید.


مایلم اعضا و یا بافت های زیر را در زمان مرگم اهدا نمایم:
  
فقط اعضا و بافت های:
          
 
حروف تصویر بالا :   
   
     
تعداد بازدید:   ۳۵۸۰۳
 

< >