فرم ثبت نام کارت اهدای عضو


نام :
نام خانوادگی :
کد ملی :  
ایمیل :
تلفن :
نام پدر *
شماره شناسنامه *
محل تولد *
تاریخ تولد *
میزان تحصیلات *
          
شغل *
تلفن تماس ثابت
تلفن همراه (1) *
تلفن همراه (2)
آدرس *
کد پستی *
درج کد پستی 10 رقمی خود را بدون خط فاصله بنویسید.
مایلم اعضا و یا بافت های زیر را در زمان مرگم اهدا نمایم:
  
فقط اعضا و بافت های:
          
 
حروف تصویر بالا :   
   
     
تعداد بازدید:   ۱۱۴
 

< >